包茎治療、亀頭増大、早漏治療のことなら高松メンズクリニック

高松メンズクリニック

未成年の患者様へ
(親権者同意書)

未成年の患者様へ
(親権者同意書)

未成年の患者様は必ずご確認下さい

未成年の患者様で治療をご希望される患者様は、下記項目を必ずご確認下さい。

  • 18歳以上の未成年者様は、親権者同意書をご持参の上、親権者様同伴でご来院下さい。
  • 17歳以下の患者様は、治療を受けることが出来ません。

保護者の方へ

以下のPDFファイルをダウンロードして印刷いただき、必要事項にご記入捺印の上、ご来院の際、高松メンズクリニックへ必ずご提出下さい。
尚、ご記入にあたっては必ず保護者の方の直筆でお願い致します。

保護者の方の同意を確認するために「親権者同意書」にご記入願います。

※ダウンロードいただいたファイルが開けない場合は、大変お手数をお掛けいたしますがAdobe Readerをインストールしてから再度ご確認ください。

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